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天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法,定点社区卫生服务机构及就医管理办法

发文单位:天津市劳动和社会保障局、天津市卫生局

发文单位:无锡市劳动和社会保障局

发文单位:天津市劳动和社会保障局、 天津市卫生局

文  号:津劳局[2001]316号

文  号:锡劳社医[2002]11号

文  号:津劳局[2001]324号

发布日期:2001-11-1

发布日期:2002-3-20

发布日期:2001-11-1

执行日期:2001-11-1

执行日期:2002-5-1

执行日期:2001-11-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  第一条 为加强参保人员转诊、转院就医管理,根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。

各有关单位:

  第一条 为方便参保人员就医,降低医疗费用,促进社区卫生服务发展,根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》制定本办法。

  第二条 参保人员在本市范围内转诊、转院的,由定点医疗机构填写《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》,由病人或家属持《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》到病人单位所在区(县)社会保险经办机构办理转诊、转院手续。

  根据《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(锡政发[2001]301号),我们制定了《无锡市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法》,现印发给你们,请贯彻执行。

  第二条 本办法所称定点社区卫生服务机构是指经市劳动和社会保障行政部门资格审查合格后,并经市社会保险经办机构确认的,为参保人员提供社区卫生服务的一级医院、部分二级医院、社区卫生服务中心及其派出的社区卫生服务站。

  第三条 由于诊断或治疗原因,病人从经治医院需向本市范围内的上级定点医疗机构转诊转院的,应转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。在上级医院经治病人,病情稳定的,鼓励其转至基层定点医疗机构。

  无锡市劳动和社会保障局
二00二年三月二十日

  第三条 定点社区卫生服务机构的申报、审批等有关事项参照《天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》执行。

  第四条 参保人员须转至外埠医疗机构诊治的,需由本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院(见附件)开具证明、经社会保险经办机构批准方可转出,并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。危急患者可在转出后的三日内补办手续。

无锡市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法

  第四条 同时具备以下条件,经社会保险经办机构同意,定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床,并列入统筹基金支付范围。

  第五条 由本市转至外埠的,应转至北京协和医院(疑难病症),北京阜外医院(心、胸外科),北京友谊医院(肾病)及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。

  第一条 为加强转外地诊治参保职工的医疗管理,根据《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(锡政发[2001]301号),制定本办法。

  一、70岁以上,行动不便的;

  第六条 本办法第三、四条规定的转诊、转院病人,由于诊断原因转出的,确诊后应回本市定点医疗机构治疗;由于治疗原因转出的,应在本市定点医疗机构确诊后转出。

  第二条 凡定点医疗机构因条件限制,对参保病人无法继续诊治时,可将需转院的病人转到本市任何一所上级或同级定点医院。需转诊的病人应先进行会诊,经本院医务科同意,并提前与转入医院联系,征得同意后方可转院,同时要做好登记工作,以备考核检查。

  二、患以下疾病,并且病情稳定,但需继续治疗的:

  第七条 转诊、转院视为同一次住院。本市内转诊、转院的,由转出、转入定点医疗机构分别与社会保险经办机构结算;转至外埠诊治所需的医疗费,一般由参保人员个人垫付,也可由用人单位垫付,出院后由用人单位按规定与社会保险经办机构结算。

  第三条 参保病人确因本市定点医疗机构技术和设备条件限制需转外地诊治时,须由授权的定点医院的经治医生填写《无锡市职工医疗保险转诊审批表》,科主任签署意见并附有会诊意见,经医院审核同意,市卫生局核准,报市社会保险经办机构登记备案。

  ①糖尿病伴有冠心病等严重合并症;

  第八条 传染病患者转诊、转院的有关控制措施,按《中华人民共和国传染病防治法》规定执行。

  授权转诊的定点医院有:无锡市第一人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、解放军第一0一医院、无锡市第五人民医院、无锡市中医院、无锡市妇幼保健院、无锡市传染病医院、无锡市肺科医院、无锡市第七人民医院。

  ②脑血管意外及其后遗症、慢性肾病;

  第九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

  专科医院转诊的病种范围仅限于相应的专科疾病。

  ③肝硬化伴腹水或有其他严重合并症。

  第十条 本办法自发布之日起施行。

  第四条 转往外地的医院原则上仅限本省和上海市的省(市)级医院或医学院附属医院,部队医院仅限于上海长海医院、长征医院、东方肝胆外科医院和南京军区总医院。

  其它特殊情况需建立家庭病床的,必须经社会保险经办机构批准。

  附:1、转诊、转院责任医院名单。

  第五条 转往外地的医疗费用报销办法。

  第五条 家庭病床医疗费用,统筹基金起付标准为上年度本市职工年平均工资的6%;统筹基金起付标准以上至最高支付限额的医疗费用,统筹基金为职工支付87%,为退休人员支付92%,为建国前参加革命工作的老工人支付95%。

  2、天津市城镇职工基本医疗保险转诊、转院审批表(略)

  (一)转往外地指定医院的医疗费用,先由个人垫付,然后凭《无锡市统筹医疗转诊审批表》、外地诊治医院的门诊病历、出院小结、职工医疗保险病历证、《社会保险卡》、费用明细清单、医疗费结算单据等,由市社会保险经办机构按有关规定审核报销。

  第六条 定点社区卫生服务机构为参保人员建立的家庭病床,在一个医疗年度内,累计不得超过90天。设立家庭病床的次数不作为住院次数累计。

  附1:转诊、转院责任医院名单

  (二)转外地省级以上(含省级)医疗机构诊治的,住院起付费标准为本市三级医院起付标准的15倍;省辖市级别的,按本市三级医疗机构起付标准执行。

  第七条 家庭病床医疗费用,按规定应由个人自负部分,由个人直接与定点社区卫生服务机构结算;统筹基金支付部分,由设立家庭病床的社区卫生服务机构与社会保险经办机构结算。

  医科大学总医院、医科大学第二附属医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院(骨科)、环湖医院(神经外科)、第四医院(烧伤)、胸科医院、传染病医院、肺科医院(结核病)、长征医院(皮肤病)、滨江医院(肛肠病)、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院。

  (三)转往外地住院治疗的符合医疗保险有关规定的医疗费用,先由个人自付10%,再按规定给予报销。

  第八条 社会保险经办机构每月与社区卫生服务机构结算一次。结算时,定点社区卫生服务机构需向社会保险经办机构提供费用明细。社会保险经办机构应在10日内审核完毕,对符合规定的费用15日内拨付。

  (附2表略)

  (四)未办理转诊手续,到外地诊治所发生的医疗费一律不予报销。

  第九条 参保人员患特殊病在定点社区卫生服务机构门诊就医或定点社区卫生服务机构上门服务发生的医疗费用,按《天津市城镇职工基本医疗保险门(急)诊特殊病种管理办法》执行。

  第六条 本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

  第十条 参保人员在定点社区卫生服务机构或定点社区卫生服务机构上门服务发生的门诊医疗费用在800元至5000元之间的,按《天津市城镇职工基本医疗保险大额门(急)诊管理办法》执行。

  第七条 本规定自2002年5月1日起执行。

  第十一条 参保人员在定点社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,符合《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准》和《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》的,列入统筹基金支付范围。

  第十二条 定点社区卫生服务机构为参保人员设立家庭病床,要严格按照《天津市市区街道卫生院家庭病床管理办法》(〔1982〕卫医字第625号)有关规定执行。实行主任医师、主治医师、社区责任医师三级查床制度,认真书写查床记录,保证诊疗和护理质量。

  第十三条 定点社区卫生服务机构为参保人员诊治疾病用药,原则上应使用《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》中的甲类药物。

  第十四条 定点社区卫生服务机构医务人员要认真询问病史,观察病情,及时做出诊断治疗。对危重病人,在各项生命指征允许的情况下,要及时转诊。医护人员要经常与家属及患者保持联系,及时了解治疗效果。

  第十五条 定点社区卫生服务机构转诊转院按《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》执行。

  第十六条 定点社区卫生服务机构及其工作人员不得有下列行为:

  (一)不遵守处方剂量规定:一般处方3日量、慢性病1周量、最多不超过1月量;

  (二)盲目收治超出社区卫生服务机构能力范围的患者,造成参保患者误诊、漏诊;

  (三)不按处方药品品种调配,将《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以内的药品换成《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》以外的药品,将处方所列药品换成非准字药、保健品、其他物品;

  (四)《天津市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第十六条所列条款。

  (五)其它违反本市镇城职工基本医疗保险有关规定的。

  第十七条 市劳动和社会保障行政部门会同卫生、价格、药品监督等有关行政部门,加强对定点社区卫生服务机构服务和管理情况的监督检查,实行年度考核。对违反有关法规、规定的定点社区卫生服务机构,市劳动和社会保障行政部门可视不同情况,责令其限期整改或取消定点资格,被取消定点资格的,两年内不得再申请定点。

  第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

  第十九条 本办法自发布之日起施行。

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